注文内容

商品番号 商品名 価格 数量 小計
CIKT01-K1 医療情報キネシオロジーテープ【定期購入】初月 1,980円 1 1,980円
合計(送料・手数料は確認画面にて計算されます) 2,139円
(うち消費税159円)

注文情報

※以前の注文の際に、パスワードを設定された方は注文情報を呼び出すことができます。
メールアドレス パスワード
パスワードを忘れた方はこちら>>
 
院名
氏名 姓   名   (漢字)
氏名(かな) せい  めい  (全角かな)
E-Mail  (半角英数)
E-Mail(確認用)  (半角英数)
郵便番号  (半角数字 例:012-3456)
都道府県  (お選びください)
市区町村・番地  (全角)
ビル・マンション名・号室  (全角)
電話番号  (半角数字 例:01-2345-6789)
FAX番号  (半角数字 例:01-2345-6789)
支払方法 クレジットカード決済
※次の画面でクレジットカード情報のご入力をお願いします。

代金引換
代金引換をお選びの場合は、手数料が260円が別途かかります。
パスワード
※次回お申込みより、メールアドレスとパスワードで注文情報を呼び出せます。
パスワード(確認用)
備考欄

お届け先情報 送り先が上記と異なる場合のみご記入ください。

宛名  (漢字)
宛名(かな)  (全角かな)
郵便番号  (半角数字 記入例:012-3456)
都道府県  (お選びください)
市区町村・番地  (全角)
ビル・マンション名・号室  (全角)
電話番号  (半角数字 例:01-2345-6789)